Prostatakrebs ist die häufigste Tumor-Erkrankung bei Männern. „Der Großteil der Betroffenen stirbt aber nicht dran, sondern mit der Erkrankung“, sagt Dr. Wolfgang Bühmann vom Berufsverband Deutscher Urologen. Tatsächlich tritt Prostatakrebs meist erst im Alter von 70 plus auf und verläuft nur in drei Prozent der Fälle tödlich. Grund ist, dass Prostatakarzinome oft langsam wachsen und wenig aggressiv sind. Außerdem wird systematisch Vorsorge betrieben. So kann die Erkrankung, die erst spät Beschwerden erzeugt, früh entdeckt werden. Gerade wenn er im Frühstadium therapiert wird, sind die Chancen, Prostatakrebs zu besiegen, mit um die 80 Prozent sehr hoch.
Prostatakrebs: Es wird oft zu schnell und zu radikal vorgegangen
Problem ist, dass oft zu schnell zu invasiv vorgegangen wird. „Die unschöne Wahrheit ist, dass es bei Prostatakrebs leider häufig zu Überdiagnosen und Übertherapien kommt“, sagt Bühmann. Bedenklich ist das vor allem, weil die Behandlungen lebensverändernde Nebenwirkungen, wie Blasenschwäche und Impotenz, haben können. Das liegt an Funktion und Lage der Prostata. Das Organ sitzt unter der männlichen Blase. Es ist wichtig für Spermabildung und Hormonstoffwechsel und beim Verschluss von Harnblase und Samenwegen.
Die Nebenwirkungen sind belastend und können von Dauer sein. Dass ein Teil der Betroffenen sie unnötig erträgt, weil sie übertherapiert werden, hat mehrere Gründe. Am zentralsten ist für viele der Aufbau der Prostatakrebs-Vorsorge. Sie ist ein „Massen-Screening“, das unabhängig von Risiko-Faktoren, wie familiärer Vorbelastung, erfolgt. Manko der Vorgehensweise ist, dass vermehrt nicht- oder gering-bösartige Befunde ermittelt werden, die in Übertherapien münden können.
Krebs-Diagnose: PSA-Test häufig ungenau
Als besonders kritisch gilt der PSA-Test, der die Menge prostataspezifischer Antigene (PSA) im Blut bestimmt. Da der PSA bei Krebs ansteigt, kann man mit ihm Karzinome schon in winzigem Stadium entdecken. Der Test fördert jedoch viele unerhebliche Niedrigrisikobefunde zu Tage. Zudem kann er falsch-positive Ergebnisse liefern, da der PSA auch bei anderen Prostataveränderungen steigt. Um ihre Schwächen auszuräumen, müsste die Vorsorge risikoangepasster werden, was man in Studien erprobt.
Experten wünschen sich eine exaktere Abklärung über Prostatakrebs
Das Problem der Überdiagnostik und -therapie wird jedoch nicht allein durch die zu unspezifische Früherkennung bedingt. Laut Experten wäre auch eine exaktere Abklärung wünschenswert. Derzeit ist bei Prostatakrebs-Verdacht eine ultraschallgestützte systematische Biopsie Standard. Dabei entnimmt man Gewebeproben aus vordefinierten Arealen. „Das Problem ist, dass es mit Ultraschall schwierig ist, Karzinome exakt zu lokalisieren und in ihrer Aggressivität einzuschätzen“, sagt Prof. Heinz-Peter Schlemmer, Leiter der Abteilung Radiologie am Deutschen Krebsforschungszentrum. Folglich muss man für einen aussagekräftigen Befund an 12 oder mehr Stellen biopsieren, da Prostatakrebs meist mehrere verstreute, teils verschieden-bösartige Herde bildet. Zudem besteht die Gefahr, dass Tumor-Areale verfehlt und Biopsien wiederholt werden müssen.
Alternativ könnte mit Magnetresonanztomografie (MRT) gearbeitet werden. „Es gibt multiparametrische MRT-Aufnahmetechniken, mit denen man Tumoren wesentlich besser sichtbar machen kann als mit Ultraschall“, erklärt Schlemmer. Sie ermöglichen es, die Lage und Größe der Krebsherde zu erkennen und auf die Aggressivität des Tumors zu schließen. Bisher wird meist nur ein Prostata-MRT gemacht, wenn die ultraschallgestützte Biopsie keinen Tumorbefund ergibt, aber dennoch Krebsverdacht besteht. Laut Schlemmer wäre es sinnvoll, ihn vor jeder Biopsie durchzuführen: „Eine multiparametrische MRT liefert dem Arzt eine Art Landkarte, anhand der er verdächtige Areale lokalisieren und zielgerichtet biopsieren kann“. Darüber hinaus ermögliche sie, die Tumorareale mit der höchsten Malignität (Bösartigkeit) zu identifizieren, die wegweisend für das therapeutische Vorgehen sind.
Biopsien können dem Standard-Ultraschallverfahren überlegen sein
Was das bringt, sieht man anhand aktueller Studien. In diesen werden Prostatabiopsien teils rein MRT-gestützt im MR-Tomografen durchgeführt. Teils erfolgt eine Fusionsbiopsie, bei der man ultraschallgestützt biopsiert, aber die Aufnahmen zur Probenentnahme mit MRT-Bildern kombiniert. Die Studien zeigen, dass Biopsien, bei denen MRT-Daten verwendet werden, den Standard-Ultraschallverfahren in gewissen Punkten überlegen sind. So liefern sie etwa exaktere Malignitäts-Vorhersagen und es werden weniger klinisch irrelevante und mehr potenziell gefährliche Karzinome als behandlungsbedürftig diagnostiziert.
Noch mehr Präzision könnten computergestützte Diagnosewerkzeuge ermöglichen, die vermehrt eingesetzt werden. Diese CAD-Systeme suchen die MRT-Bilddaten nach verdächtigen Mustern ab, markieren sie und berechnen, welche Gewebe-Areale am auffälligsten sind. „Das kann bei der Analyse der Untersuchungsergebnisse und der Risikoabschätzung helfen und beschleunigt sie“, weiß Schlemmer. Einige der Systeme haben Zusatzfunktionen. So bestimmt ein 2015 vorgestelltes holländisches Produkt nicht nur die besten Entnahmeorte, indem es die Malignität der Gewebeveränderungen vorhersagt. Es kann diese ROI (regions of interest) auch an ein Biopsie-System übertragen. Das soll die Ergebnisgenauigkeit erhöhen
Prostatakrebs wird oft übertherapiert
Ein dritter entscheidender Faktor dafür, dass bei Prostatakrebs oft übertherapiert wird, sind offene Fragen in Sachen Therapieplanung. Diese bestehen vor allem bei Niedrigrisiko-Tumoren. Für sie gibt es verschiedene Behandlungsalternativen. Standard sind die operative Entfernung der Prostata sowie die Strahlentherapie und die Brachytherapie, bei der das Organ mit radioaktiven Teilchen von innen bestrahlt wird. Daneben besteht gerade in frühen Stadien die Möglichkeit der aktiven Überwachung, bei der der Tumor genau beobachtet und erst therapiert wird, wenn sich eine Negativ-Veränderung abzeichnet.
Laut der deutschen Prostatakrebs-Leitlinie kann jeder der Ansätze zielführend sein. Welcher das beste Nutzen-Risiko-Potential hat, ist noch nicht wissenschaftlich geklärt. So entscheidet bis dato meist die Einschätzung des behandelnden Arztes über die Therapieform. Das muss nicht falsch sein. Die Entscheidung ist aber nicht immer objektiv, sondern kann von Faktoren, wie der Fachrichtung des Mediziners, beeinflusst werden.
Prostata aktiv Überwachen
Zudem werden aus Angst vor Tumorkontrollverlust oft die aggressivsten Mittel gewählt und die Prostata entfernt oder bestrahlt. Diese Therapien sind wirksam, aber belastend. „Vor allem ist es aber so, dass bei Niedrigrisiko-Karzinombefunden meist ein schonenderes Vorgehen möglich wäre“, erklärt Bühmann. Wie viele Ärzte spricht er sich für eine vorsichtigere, individualisierte Verfahrensweise aus. Zentral ist hier die aktive Überwachung. Sie hat sich bei korrekter Durchführung als sicher erwiesen. „Vorteil ist, dass man unnötige Eingriffe vermeidet, ohne dass ein Befund sich unbemerkt negativ entwickeln kann.“
Aktive Überwachung ist nichts für jeden: Da das Wissen, einen Tumor in sich zu haben, stark belasten kann, entscheiden sich viele Betroffene für eine invasive Therapie. Und müssen – eventuell umsonst – mit etwaigen Nebenwirkungen leben. Mögliche Lösung ist eine fokale Therapie. Bei dieser Methode werden entweder die komplette Drüse oder nur die tumortragenden Anteile behandelt. Gearbeitet wird zum Beispiel mit Kälte, Hitze oder Ultraschallwellen, die man punktgenau auf die Zielareale richtet. Ziel ist es, den Krebs zu zerstören, das Organ so weit wie möglich zu erhalten und negative Effekte zu vermeiden.