Wer gesetzlich versichert ist, muss beim Arzt meist nur seine Krankenkassenkarte vorlegen, eine Rechnung ist in der Regel nicht zu bezahlen. Die Praxis rechnet nämlich direkt mit der Krankenkasse ab. Versicherte müssen sich also um nichts kümmern, aber es gibt auch Ausnahmen. Einige Leistungen der Krankenversicherung sind nämlich nur auf Antrag zu bekommen. Dazu gehören laut dem Verbraucherratgeber Finanztip etwa Kuren, Reha-Maßnahmen, Krankengeld sowie Hilfsmittel wie Hörgeräte, Brillen, Rollstühle oder Rollatoren.
Was passiert aber, wenn die Krankenkasse den Antrag auf Kostenübernahme ablehnt? Wann und wie Versicherte Widerspruch einlegen können und ob sich das überhaupt lohnt, lesen Sie hier.
Krankenkasse lehnt Antrag ab: Wann muss Widerspruch eingelegt werden?
Lehnt die Krankenkasse einen Antrag auf Kostenübernahme ab, können sich Versicherte wehren. Für einen Widerspruch haben sie laut krankenkasseninfo.de ab Eingang des Ablehnungsbescheids einen Monat Zeit. Dem unanhängigen Informationsdienst für gesetzlich Versicherte zufolge muss der Widerspruch schriftlich, am besten per Post und Einschreiben, eingelegt werden. Auch die Verbraucherzentrale schreibt, dass ein Widerspruch per Telefon oder E-Mail nicht gültig ist. Für die Widerspruchsfrist gilt übrigens das Zustelldatum bei der Krankenkasse, nicht das Absendedatum.
Übrigens müssen sich nicht nur Versicherte an Fristen halten, auch für die Krankenkasse gelten diese. Finanztip zufolge muss die Krankenkasse drei Wochen nach Eingang eines Antrags auf Kostenübernahme entscheiden, ob sie diesen genehmigt oder ablehnt. Fordert die Krankenkasse ein Gutachten vom Medizinischen Dienst an, verlängert sich diese Frist auf fünf Wochen.
Ist die Frist verstrichen, kann die Krankenkasse Anträge trotzdem noch ablehnen, aber für die Zwischenzeit gilt der Antrag als vorläufig genehmigt. Das hat das Bundessozialgeicht im Mai 2020 entschieden. Versicherte, die es in dieser Zeit schaffen, die Leistung selbst zu organisieren und die Kosten vorstrecken, können davon profitieren. Denn in diesem Fall muss die Versicherung die Kosten laut Finanztip erstatten.
Damit es gar nicht erst zu einer Ablehnung kommt, rät das Verbraucherportal übrigens die medizinische Maßnahme schon im Leistungsantrag an die Kasse gut zu begründen. Dazu könnten Betroffene auch ihre Ärztin oder ihren Arzt bitten im Attest oder der Verordnung für die Krankenkasse auf die individuelle Lebenssituation sowie den Gesundheitszustand der Patientin bzw. des Patienten einzugehen.
Wie wird der Widerspruch gegen die Ablehnung der Krankenkasse eingelegt?
Dem Ablehnungsbescheid der Krankenkasse muss laut krankenkasseninfo.de eine sogenannte Rechtsbehelfsbelehrung beigefügt sein, die über das genaue Vorgehen im Fall eines Widerspruchs informiert. Grundsätzlich gilt für den Widerspruch aber, dass dieser in schriftlicher Form eingelegt werden muss. Online stellen viele Portale dafür auch Musterformulare zum Download zur Verfügung. An sich reicht Finanztip zufolge aber ein formloses Schreiben, das folgende Punkte beinhalten sollte:
- Datum der Ablehnung
- Aktenzeichen des Bescheids
- Unterschrift
Eine Begründung des Widerspruchs sowie eine Stellungnahme der Ärztin oder des Arztes zur Notwendigkeit der beantragten Maßnahme sind krankenkasseninfo.de zufolge kein Muss, allerdings durchaus hilfreich. Diese können aber auch nachgereicht werden. Finanztip rät, im Widerspruchsschreiben schon darauf hinzuweisen, dass eine ausführliche Begründung oder zusätzliche Unterlagen nachgeliefert werden. Zudem sollte eine konkrete sowie realistische Frist dafür genannt werden.
Sollte im Ablehnungsbescheid übrigens die Rechtsbehelfsbelehrung fehlen, können Versicherte der Entscheidung der Krankenkasse ein Jahr lang widersprechen, schreibt Finanztip.
Was passiert nach dem Wiederspruch bei der Krankenkasse?
Nach dem Widerspruch ergeht laut der Verbraucherzentrale ein zweiter Bescheid der Krankenkasse. Möglich sind eine Bewilligung oder eine zweite Ablehnung. Darüber entscheidet nach Angaben von krankenkasseninfo.de ein Widerspruchsausschuss der Krankenkasse, in dem meist auch Mitglieder der Selbstverwaltung sitzen und sich für die Rechte der Versicherten einsetzen.
Wurde der Antrag erneut abgelehnt, können Betroffene innerhalb eines Monats gegen die Krankenkasse vor das Sozialgericht ziehen. Eine Entscheidung kann dann aber sogar Jahre dauern. In dringenden Fällen, etwa wenn gesundheitliche Folgen drohen, kann das Gericht aber auch eine Eilentscheidung treffen.
Lohnt sich der Widerspruch bei der Krankenkasse gegen einen abgelehnten Antrag?
Unter Umständen kann ein Widerspruch bei der Krankenkasse viel Zeit und Nerven kosten, daher fragen sich Betroffene vermutlich, ob sich das überhaupt lohnt. Antwort: Die Chancen stehen nicht schlecht. Einer Finanztip-Studie zufolge sind im Schnitt 40 Prozent der Widersprüche erfolgreich oder zumindest teilweise erfolgreich. Bei manchen Krankenkassen sind es sogar 50 Prozent.
Für die Analyse hat Finanztip die Daten von 22 Krankenkassen mit rund 35 Millionen Versicherten ausgewertet. Damit ist den Angaben zufolge etwa die Hälfte der gesetzlichen Krankenversicherungen in Deutschland abgedeckt. Neben der Erfolgsquote von Widersprüchen hat sich auch gezeigt, dass 2021 etwa jeder siebte Antrag auf Leistung abgelehnt wurde.