Rund 20 Millionen Erwachsene leben in Deutschland mit einer nicht auf Alkoholkonsum zurückzuführenden Fettlebererkrankung – oft ohne etwas davon zu ahnen. Was ist das eigentlich, eine Fettleber?
Tobias Weber: Wie der Name schon sagt, zeichnet sich die Fettleber durch eine vermehrte Einlagerung von Fett in die Leberzellen aus. Von einer Fettleber spricht man, wenn mehr als 50 Prozent der Leberzellen eine Fetteinlagerung aufweisen oder der Fettanteil der Leber mehr als zehn Prozent des Gesamtgewichts ausmacht.
Die Leber ist das größte innere Organ, ein echter Multikönner. Woran liegt es, dass so viele eine Fettleber haben?
Weber: Das liegt daran, dass die Leber auf verschiedene Arten der Schädigung mit einem ähnlichen Muster reagiert. Typischerweise kommt es zu einer Fetteinlagerung, einer Entzündungsreaktion, Absterben von Leberzellen und schließlich einem bindegewebigen Umbau mit dem Endstadium Leberzirrhose. Die einzelnen Komponenten können hierbei unterschiedlich stark ausgeprägt sein. In unserer Gesellschaft ist Übergewicht mit seinen Begleiterkrankungen wie etwa Diabetes mellitus eine herausragende Ursache für die Einlagerung von Fett in die Leber. Ebenso bedeutsam ist ein erhöhter Alkoholkonsum, in unserer Gesellschaft ebenfalls weit verbreitet. Seltenere Ursachen einer Fettleber können chronische Lebererkrankungen wie Virushepatitiden, autoimmune Lebererkrankungen oder die Einnahme von Medikamenten sein.
Mehr als zwei Millionen Menschen befinden sich sogar in einem fortgeschrittenen Stadium mit besorgniserregenden Veränderungen des Lebergewebes. Die Tendenz ist steigend. Ab wann wird die Fettleber richtig gefährlich?
Weber: Gefürchtet wird der Moment, in dem die Leber durch eine meist chronische, langjährige Schädigung ihren Funktionen nicht mehr nachkommen kann. Die Gefahr für diese Entwicklung steigt insbesondere dann, wenn neben der Verfettung der Leber auch eine Entzündungsreaktion im Lebergewebe in Gang kommt und ein bindegewebiger Umbau des Lebergewebes stattfindet, es also zur Ausbildung einer sogenannten Fibrose kommt. Die nachlassende Leberfunktion erkennt man dann bei der Blutuntersuchung zum Beispiel an steigenden Leberwerten, einer eingeschränkten Blutgerinnung oder einer verminderten Eiweißproduktion. Außerdem sind Entzündungsreaktion und Leberfibrose mit einem erhöhten Risiko für Leberkrebs und einer erhöhten Sterblichkeit verbunden.
Die Symptome der Fettleber zeigen sich erst sehr spät. Wie erkennt man das als Betroffener?
Weber: Zunächst tut eine Leberverfettung in der Regel nicht weh. Typisch sind über viele Jahre geringe oder mäßig erhöhte Leberwerte, von denen im Alltag nicht viel zu merken ist. Dies ist jedoch der Moment, in dem nach Lebererkrankungen gesucht werden muss. Hierzu sind Blutuntersuchungen sowie ein Ultraschall der Leber nötig, zudem die kritische Überprüfung von Alkoholkonsum, Gewicht und Medikamenteneinnahme. Deutlich spürbare Symptome wie Müdigkeit, Gelbfärbung der Haut oder Wassereinlagerungen sind Symptome, die erst auftreten, wenn das Kind schon recht tief im Brunnen steckt.
Wie diagnostiziert der Arzt eine Fettleber?
Weber: Die Fettleber lässt sich sehr leicht mit einer Ultraschalluntersuchung der Leber diagnostizieren. Diese geht schnell, ist nicht schmerzhaft und verursacht keine Nebenwirkungen. Neuere Methoden, mit denen sich das Stadium der Lebererkrankung nicht-invasiv bestimmen lässt, sind der Fibroscan und die Scherwellenelastografie.
Wann ist noch eine Punktion der Leber, also eine Leberbiopsie, notwendig?
Weber: Mit der Leberbiopsie kann man am zuverlässigsten feststellen, wie hoch der Verfettungsgrad der Leber prozentual ist und ob bereits ein bindegewebiger Umbau des Organs stattgefunden hat. Anhand des Ausmaßes der Entzündungsreaktion lässt sich zudem abschätzen, wie hoch das Risiko für Komplikationen im Sinne einer Leberzirrhose, also dem Endstadium einer chronischen Lebererkrankung, oder das Risiko für die Entstehung eines bösartigen Lebertumors einzuschätzen ist. Die Leberbiopsie kann somit Hinweise darauf geben, wie dringend therapeutisches Handeln ist. Außerdem ist die Leberbiopsie dann sinnvoll, wenn der Verdacht auf andere, die Fettleber begleitende Leberkrankungen besteht, damit diese einer eigenen Therapie zugeführt werden können.
Welche Krankheiten können aus einer verfetteten Leber resultieren?
Weber: Zunächst kann sich über die Jahre eine Leberzirrhose entwickeln, also der Zustand, in dem spezialisiertes Lebergewebe überwiegend durch Bindegewebe ersetzt worden ist. Die Leber kann dann ihren eigentlichen Aufgaben nicht mehr nachkommen. Dies zeigt sich etwa an einer Gelbfärbung von Augen und Haut, der Entwicklung von Wasser in den Beinen und im Bauchraum oder der Entstehung von Krampfadern in der Speiseröhre, die im Falle einer Blutung lebensbedrohlich sein können. Auch kommt es zu Einschränkungen der kognitiven Funktionen, was von leichten Konzentrationsstörungen bis hin zum Leberkoma reichen kann. Gefürchtet ist letztlich die Entstehung von Leberkrebs, der nur in frühen Stadien heilbar ist. Die Leberverfettung gilt als eine Zivilisationskrankheit, deren Ursachen in der Lebensweise liegen. Das heißt: falsche Ernährung und zu wenig Bewegung.
Was machen Betroffene am besten? Reicht es, sich mehr zu bewegen und weniger zu essen?
Weber: Die Hauptrisikofaktoren für die Entstehung einer sogenannten nicht-alkoholischen Fettlebererkrankung sind Übergewicht, Diabetes mellitus, erhöhter Blutdruck und erhöhte Blutfette. All diese Phänomene sind mit der Ernährung und dem Ausmaß an körperlicher Bewegung assoziiert. Eine Gewichtsabnahme um mehr als zehn Prozent bei Übergewicht ist nachweislich mit dem Rückgang eines erhöhten Bindegewebsanteils der Leber verbunden. Mehr als drei Stunden aerobes körperliches Training pro Woche wirkt sich ebenfalls positiv aus. Insofern ist in der Tat üblicherweise am meisten mit einer Änderung der Lebensgewohnheiten zu erreichen. Manche raten, einen Hafertag pro Woche einzulegen.
Gibt es Ernährungstipps?
Weber: Die Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) empfiehlt in ihrer aktuellen Leitlinie eine mediterrane Kost, Verzicht auf gezuckerte Getränke, Süßigkeiten und die Reduktion oder Einstellung des Alkoholkonsums. Kaffeetrinker haben es besser: Der Konsum ist in Hinblick auf die Fettlebererkrankung günstig.
Zwischen den Mahlzeiten braucht die Leber Pausen, heißt es. Die alte Ernährungsregel, lieber viele kleine Mahlzeiten zu essen, ist in diesem Zusammenhang wohl Nonsens, oder?
Weber: Letztlich hat sich in Studien gezeigt, dass bei Übergewicht das Entscheidende für die Prognose der Lebererkrankung die Reduktion des Körpergewichts ist. Wann und wie oft gegessen wird, ist dabei weniger entscheidend als die absolute Kalorienzahl, die pro Tag aufgenommen wird.
Gibt es spezielle Medikamente?
Weber: Derzeit gibt es in Deutschland kein eigens für die Behandlung der Fettleber zugelassenes Medikament. Auch von Ergänzungsmitteln wie Omega-3-Fettsäuren oder Vitamin E raten die Fachgesellschaften ab. Allerdings ist es wichtig, Begleiterkrankungen der Fettleber gegebenenfalls medikamentös zu behandeln. Metformin oder neuere Antidiabetika wie die Gruppe der GLP-1 Agonisten oder der SGLT-2 Inhibitoren beeinflussen die Fettlebererkrankung positiv, insbesondere durch die begleitende Gewichtsreduktion. Auch die zur Therapie eines erhöhten Cholesterins verwendeten Statine sind für die Fettlebererkrankung ebenfalls günstig. Zudem werden die ersten Präparate zur Behandlung von krankhaftem Übergewicht (Adipositas) zugelassen, von den Kassen aber noch nicht automatisch erstattet.
Wie lange dauert es, bis die Leber wieder entfettet ist?
Weber: Entscheidend für die Prognose der Lebererkrankung ist vor allem der Rückgang einer eventuell bestehenden Entzündung der Leber sowie des bindegewebigen Umbaus des Organs. Begleitend wird es auch zu einer Abnahme des Fettanteils der Leber kommen. Dies lässt sich durch die erwähnten Maßnahmen zumindest teilweise erreichen, und damit ist eine messbare Prognoseverbesserung erzielbar.
Fachleute gehen davon aus, dass sich die Fallzahlen in den kommenden Jahren verdreifachen werden. Wie lässt sich dieser Trend wieder umkehren?
Weber: Zunächst muss das Bewusstsein für die Tragweite einer Fettlebererkrankung geschärft werden: Schon heute ist in Amerika die Fettlebererkrankung die häufigste Ursache für eine Lebertransplantation. Auch bei uns ist dieser Trend kaum aufzuhalten. Auch wenn die Fettleber also zunächst nicht wehtut, können die Langzeitfolgen fatal sein. Wenn Risikofaktoren wie Übergewicht oder Diabetes mellitus bekannt sind, zudem im Labor vielleicht erhöhte Leberwerte vorliegen und im Ultraschall eine Fettleber erkennbar ist, besteht Handlungsbedarf: Lebensstilmodifikation durch die Betroffenen, Behandlung von Begleiterkrankungen durch die betreuenden Ärztinnen und Ärzte.
Zur Person: Dr. Tobias Weber ist Geschäftsführender Oberarzt der III. Medizinischen Klinik an der Universitätsklinik Augsburg und Facharzt für Innere Medizin und Gastroenterologie sowie Intensivmediziner.